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    漫畫：醫(yī)改方案。 中新社發(fā) 呂建設(shè) 攝

　　(聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書面授權(quán))

　  醫(yī)改方案的漫長制定過程，實(shí)際上是部門利益博弈的結(jié)果，民眾強(qiáng)烈的呼聲，往往在方案內(nèi)容上變了味道

　　“看不懂”的醫(yī)改方案

　　★ 本刊記者/楊中旭(文) 劉震(攝影)

　　千呼萬喚始出來。

　　10月14日，在多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立整整25個月之后，醫(yī)改方案征求意見稿終于出現(xiàn)在了國家發(fā)改委的網(wǎng)站上。

　　多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的公告稱：醫(yī)改方案的公開征求意見時間為10月14日至11月14日，各界人士可用信函、傳真或網(wǎng)絡(luò)郵件方式返回意見。

　　這一與人們密切相關(guān)的方案，自然引起了社會輿論的廣泛關(guān)注，稱贊醫(yī)改方案偉大者有之，批評醫(yī)改方案形同八股文者亦有之。

　　綜觀各界評論，表示“看不懂”的人占了大多數(shù)。

　　博奕三階段

　　多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立25個月以來，部委之間的博弈經(jīng)歷了3個階段。第一階段從2006年9月至2007年1月。期間，醫(yī)改方案4大核心部委發(fā)改委、衛(wèi)生部、社保部、財(cái)政部在多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組內(nèi)部展開了激烈的內(nèi)部論戰(zhàn)，尤其是衛(wèi)生部和社保部，在“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”上僵持不下。

　　當(dāng)時，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員告訴本刊記者，會上總是統(tǒng)一不了意見，次次如此。

　　在這一背景下，中央決定，將醫(yī)改方案起草權(quán)暫時從4大核心部委手中剝離。2007年1月，醫(yī)改方案起草進(jìn)入第二階段，世界衛(wèi)生組織、世界銀行、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、清華大學(xué)、麥肯錫咨詢公司接受多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托，各自起草醫(yī)改方案。

　　2007年5月30日，多套醫(yī)改方案“過堂”之后，醫(yī)改方案起草進(jìn)入第三階段。在這之后，醫(yī)改核心部委開始減少對其他部委的關(guān)注和批評，轉(zhuǎn)而通過己身負(fù)責(zé)的項(xiàng)目“擴(kuò)大地盤”。2007年7月23日，社保部一直主張的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)獲批啟動，全民醫(yī)�？蚣艹醪叫纬�。至此，衛(wèi)生部主導(dǎo)的重建社區(qū)、試行收支兩條線、醫(yī)藥統(tǒng)購統(tǒng)銷政策，與社保部的全民醫(yī)保政策形成分庭抗禮之勢。具體到醫(yī)改方案的起草，亦與胡曉義所言相符，各家起草各家負(fù)責(zé)之處。

　　由于機(jī)制更為合理、國際上普遍采用的醫(yī)保預(yù)付制與僵化的收支兩條線邏輯完全相悖，“前者本可涵蓋后者”(多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員語)，但由于各自起草，醫(yī)改方案中就出現(xiàn)了兩者并存的局面。

　　本次公布的醫(yī)改方案稱：要嚴(yán)格核定人員編制，實(shí)行人員聘用制，建立能進(jìn)能出和激勵有效的人力資源管理制度。要明確收支范圍和標(biāo)準(zhǔn)。換言之，就是在公立醫(yī)院實(shí)行收支兩條線制度。

　　而就在醫(yī)改方案說到收支兩條線之前的一段，則是以下字樣：進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制。中央統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架和政策，地方政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施管理，創(chuàng)造條件逐步提高統(tǒng)籌層次。有效整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的統(tǒng)一。

　　“實(shí)際上，這是一個在解決看病貴的難題上，究竟是選擇內(nèi)部約束還是外部約束的問題”，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員說，“醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為患者的代言人，等于具備與醫(yī)院這個服務(wù)提供方集體談判的資格，無論從理論還是實(shí)踐上來看，采用這種外部制衡機(jī)制的成本更低、收效更大”。

　　此前，《中國新聞周刊》曾經(jīng)就收支兩條線和藥品零差率展開調(diào)查。在北京市試行這兩項(xiàng)改革的朝陽區(qū)石佛營社區(qū)，政府付出巨大管治成本、并在普藥銷售上讓利之后，由于醫(yī)藥分開等機(jī)制建設(shè)沒有跟上，普通民眾享受到的好處，只達(dá)到政府設(shè)計(jì)初衷的15%～20%。

　　同時，由于醫(yī)師牟利空間仍然存在，藥價降低并沒有斬?cái)噌t(yī)師與醫(yī)藥代表的灰色交易。

　　實(shí)際上，參與醫(yī)改方案調(diào)研或者起草方案的諸多業(yè)內(nèi)人士，對醫(yī)改方案的結(jié)果早有心理預(yù)期，理由很簡單：醫(yī)改兩大核心部委各自試行的改革都已獲批。

　　水面下的部門利益

　　在解決“看病難”這個難題上，開放醫(yī)療服務(wù)市場，吸納民營資本進(jìn)入，是解決“短缺經(jīng)濟(jì)”的不二法門。這一原則，在醫(yī)改方案中獲得體現(xiàn)：鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場。

　　但是，這只是浮在水面上、需要時日方才有可能兌現(xiàn)的支票。普通民眾看不到、也看不懂的水面之下，卻仍存在大量問題。

　　就在這同一份醫(yī)改方案中，又出現(xiàn)了“堅(jiān)持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則”這樣的說法。多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員的解讀是：按照這種思路，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是“老大”，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是難以擺脫目前的境遇，公平競爭和共同發(fā)展的實(shí)現(xiàn)仍存在較大距離。在他看來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能不能成為主導(dǎo)，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)能不能成為主體，不應(yīng)是政府決定的，應(yīng)該由市場來選擇。

　　水面下的另一個不利于民營資本之處，則是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。醫(yī)改方案中規(guī)定，省級人民政府制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，組織編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能�？茖W(xué)制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各級醫(yī)院建設(shè)和設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局，對不符合規(guī)劃要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步進(jìn)行整合。

　　此前，北京市朝陽區(qū)東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任高運(yùn)生在接受《中國新聞周刊》采訪時明言，當(dāng)初政府在制定社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃時，為了保護(hù)公立社區(qū)醫(yī)院，才嚴(yán)格限制社區(qū)醫(yī)院的數(shù)量。比如我們所在的東風(fēng)社區(qū)，就只能有我們一家。

　　這一水面下的規(guī)定，對民營資本的“擠出效應(yīng)”，已不言而喻。醫(yī)藥行業(yè)代表、九州通集團(tuán)公司總經(jīng)理劉兆年告訴《中國新聞周刊》，這無疑將對民營資本的進(jìn)入起到“玻璃門”的阻礙作用——玻璃門看起來透明，實(shí)際上厚重得無法推開。

　　另一項(xiàng)浮在水面上的原則，是“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”。對此，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員質(zhì)疑道：這是否意味著公立醫(yī)院可以作為投資主體進(jìn)行再投資呢？

　　隱藏在水下的規(guī)定，則讓這個原則的實(shí)際操作充滿不確定性。前述醫(yī)改方案中有關(guān)收支兩條線的硬性規(guī)定，不僅讓公立醫(yī)院完全變成衛(wèi)生局下屬的分支機(jī)構(gòu)，更讓醫(yī)改方案總綱中“管辦分離”的原則難以落實(shí)。

　　這一點(diǎn)還在“大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”部分體現(xiàn)出來。醫(yī)改方案這樣寫道：政府重點(diǎn)辦好縣級醫(yī)院并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設(shè)，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)改北大方案參與者之一、北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)系主任劉國恩表示，這樣的規(guī)定，與“管辦分離”原則的關(guān)系，無異于以子之矛、攻子之盾。

　　而在民眾普遍抱怨的藥價虛高方面，醫(yī)改方案延續(xù)了之前“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的思路，通過“合理調(diào)整政府定價范圍，改進(jìn)藥品定價方法，利用價格杠桿鼓勵企業(yè)自主創(chuàng)新，促進(jìn)國家基本藥物的生產(chǎn)和使用。對新藥和專利藥品逐步實(shí)行上市前藥物經(jīng)濟(jì)性評價制度。對仿制藥品實(shí)行后上市價格從低定價制度，抑制低水平重復(fù)建設(shè)。推行在藥品外包裝上標(biāo)示價格制度。嚴(yán)格控制藥品流通環(huán)節(jié)差價率”這樣的規(guī)定，將普藥定價大權(quán)集中到政府手中。

　　不僅藥價由政府決定，醫(yī)療服務(wù)價格，亦被政府牢牢管制。醫(yī)改方案規(guī)定：中央政府負(fù)責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)價格政策及項(xiàng)目、定價原則及方法；省或市級價格主管部門會同衛(wèi)生、勞動保障部門核定基本醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格。

　　“問題是，即使政府管制價格，只要藥廠有利潤，就仍然存在回扣的空間”，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員說，“同時，政府的這種管制方式給腐敗提供了絕好的機(jī)會”。

　　原則性動力

　　盡管醫(yī)改方案總體而言，有重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的跡象，但在輿論重壓之下，醫(yī)改方案也對一些禁區(qū)做了“原則性松綁”。

　　醫(yī)改方案中寫道：大力發(fā)展慈善事業(yè)，制定相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵社會力量興辦慈善醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或向醫(yī)療救助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等慈善捐贈。多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員說，這一原則如果能夠得到落實(shí)，將大幅降低民營資本進(jìn)入的門檻——道理很簡單，如果慈善免稅，意味著民營資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的成本大幅降低。

　　他解釋說，這一原則，在西方早已普遍施行，但在中國尚在摸索階段；同時，這不是衛(wèi)生部一己之力所能解決，“此時就需要多部委的合力了”。

　　此外，業(yè)已全面鋪開的全民醫(yī)保改革，已在社保部和衛(wèi)生部合力之下，距離2010年實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)越來越近。

　　醫(yī)改方案中，醫(yī)保部分維持了原來的架構(gòu)——隨著全民醫(yī)保的進(jìn)一步深入，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為服務(wù)購買方與服務(wù)提供方之間的對等談判機(jī)制也將逐步完善，進(jìn)而有效緩解看病貴問題。

　　醫(yī)改方案起草的前兩個階段，由于缺少公立醫(yī)院管理體制改革和醫(yī)師流動機(jī)制改革內(nèi)容，廣受各界詬病。在接受《中國新聞周刊》采訪時，醫(yī)改評審委員會委員、解放軍總醫(yī)院原院長朱士俊稱，他曾在2007年5月的醫(yī)改方案“過堂”的評審會上，當(dāng)面對此提出批評。

　　此番公布的醫(yī)改方案中，出現(xiàn)了“穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”這樣的說法。劉國恩表示，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，正是醫(yī)療資源配置的核心命題。如果醫(yī)師得不到合理流動，任何引導(dǎo)醫(yī)療資源向基層流動的規(guī)定都有可能成為空話。

　　“綜觀醫(yī)改方案，距離解決‘看病難、看病貴’難題尚有很長的路要走”，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員說，“不過話說回來，總算積累了一些未來改革的動力”�！�