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　　國(guó)家發(fā)改委昨日發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》,“難產(chǎn)”兩年多的新醫(yī)改方案終于出爐。

　　新方案有哪些新意和亮點(diǎn)?又將給老百姓帶來(lái)哪些實(shí)惠?本報(bào)記者特邀有關(guān)專(zhuān)家,從洋洋灑灑上萬(wàn)言的新方案中擇取精華,深入解讀新醫(yī)改方案。

　　全民覆蓋“三合一”趨勢(shì)打破城鄉(xiāng)壁壘

　　[摘錄](méi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系,分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。從重點(diǎn)保障大病起步,逐步向門(mén)診小病延伸,提高保障水平。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展,逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次,縮小保障水平差距,最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

　　[點(diǎn)評(píng)]醫(yī)療保障是醫(yī)改的核心。以往只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,這兩年國(guó)家大力發(fā)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療,這三塊加起來(lái)基本覆蓋城鄉(xiāng),稱為“全民醫(yī)�！�。但三者籌資水平、保障水平差別很大,而且分屬社保、衛(wèi)生部門(mén)管理,不利于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。這次方案不僅提出明確的參保率指標(biāo),更描繪了最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)�！叭�合一”的制度前景。

　　基本藥物制度防止醫(yī)生濫開(kāi)新藥貴藥

　　[摘錄](méi)建立國(guó)家基本藥物制度。中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國(guó)家基本藥物目錄。由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu),直接配送,減少中間環(huán)節(jié),在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤(rùn)水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià),確保基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng),保障群眾基本用藥。

　　城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物,其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例�；�本藥物全部納入基本醫(yī)療保障體系藥物報(bào)銷(xiāo)目錄,報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于非基本藥物。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物直接配送覆蓋面力爭(zhēng)達(dá)到80%。完善基本藥物的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策,提高合理用藥水平,減輕群眾基本用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　[點(diǎn)評(píng)]目前,我國(guó)藥物80%是由醫(yī)院“開(kāi)”出去的。建立國(guó)家基本藥物制度,有利于防止醫(yī)生濫開(kāi)大處方、新藥貴藥宰患者。為了避免“一刀切”,醫(yī)改方案對(duì)醫(yī)院“區(qū)別對(duì)待”:規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用“基本藥物”,其他各級(jí)醫(yī)院如三甲醫(yī)院按一定比例使用。

　　公立醫(yī)院公益性為主改革以藥補(bǔ)醫(yī)

　　[摘錄](méi)探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制,采取有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,加大政府投入,規(guī)范收支管理,使藥品、檢查收入比重明顯下降。改進(jìn)內(nèi)部管理,優(yōu)化服務(wù)流程,規(guī)范診療行為,明顯縮短病人等候時(shí)間,實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。

　　近期要力爭(zhēng)在探索公立醫(yī)院管辦分開(kāi)、改革以藥補(bǔ)醫(yī)、規(guī)范運(yùn)行機(jī)制和衛(wèi)生投入機(jī)制等方面取得突破。

　　[點(diǎn)評(píng)]公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體,屬于醫(yī)改的“大頭”,公立醫(yī)院改革得好不好,直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。新方案提出公立醫(yī)院改革在方向上必須遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則,堅(jiān)持以病人為中心,堅(jiān)持政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的方向,同時(shí)加大政府投入,這是一個(gè)很好的方向,但政府如何補(bǔ)助、如何提高公立醫(yī)院投身醫(yī)改積極性,涉及面廣,難度大,各地還是要進(jìn)一步試點(diǎn),通過(guò)實(shí)踐探索出符合國(guó)情的改革方案。

　　社區(qū)醫(yī)院“藥品零加價(jià)”、“收支兩條線”

　　[摘錄](méi)采取改善服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷(xiāo)比例等綜合措施,引導(dǎo)一般診療下沉到基層,逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。

　　政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),明確規(guī)定使用適宜技術(shù)、適宜人才、適宜設(shè)備和基本藥物,為廣大群眾提供低成本服務(wù),維護(hù)公益性質(zhì)。實(shí)行核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理辦法,并探索實(shí)行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法,實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。

　　[點(diǎn)評(píng)]現(xiàn)在看病難,其實(shí)是到大醫(yī)院、看名專(zhuān)家難。一邊是大醫(yī)院門(mén)庭若市,一邊是社區(qū)醫(yī)院門(mén)可羅雀,醫(yī)院資源不合理配置。這次提出的措施并不新穎,廣州、深圳等城市已經(jīng)開(kāi)始類(lèi)似改革,但成效還不明顯。關(guān)鍵原因是社區(qū)醫(yī)院“廟小沒(méi)菩薩”,缺乏人才。而“藥品零加價(jià)”、“收支兩條線”等措施效果則值得期待。

　　醫(yī)藥分開(kāi)藥事服務(wù)費(fèi)是“拆東墻補(bǔ)西墻”?

　　[摘錄](méi)要改革藥品加成政策,實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。公立醫(yī)院要實(shí)行醫(yī)藥收支分開(kāi)管理,探索有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷(xiāo)差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策,同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

　　地方可結(jié)合本地實(shí)際,對(duì)有條件的醫(yī)院開(kāi)展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助、獎(jiǎng)懲分明”等多種管理辦法的試點(diǎn)。

　　[點(diǎn)評(píng)]公立醫(yī)院體制改革是難點(diǎn)。這次明確提出“醫(yī)藥分開(kāi)”,但具體怎么操作還有待探索。至于醫(yī)院沒(méi)有藥品加成收入以后,怎么填窟窿?除了政府加大投入,是否還要老百姓掏錢(qián)?有市民擔(dān)心:取消藥品加價(jià)固然好,可又設(shè)立所謂“藥事服務(wù)費(fèi)”、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,是不是“拆東墻補(bǔ)西墻”,“羊毛出在羊身上”,到最后患者負(fù)擔(dān)還是重。

　　投入機(jī)制政府占主導(dǎo)實(shí)現(xiàn)多元化

　　[摘錄](méi)明確政府、社會(huì)與個(gè)人的投入責(zé)任,確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資,向城鄉(xiāng)居民均等化提供�；�本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用。特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接付費(fèi)或通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。

　　建立和完善政府衛(wèi)生投入機(jī)制。中央政府和地方政府都要增加對(duì)衛(wèi)生的投入,并兼顧供給方和需求方。逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重,使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕；政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度,使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高。新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。

　　[點(diǎn)評(píng)]醫(yī)改動(dòng)輒幾千億元的投入誰(shuí)來(lái)出,這是關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)多年?duì)幷摵汀搬t(yī)改市場(chǎng)化”試錯(cuò)后,這次國(guó)家終于明確“政府主導(dǎo)”的方向。但專(zhuān)家指出,財(cái)政投入仍然缺乏硬性指標(biāo)。另外,衛(wèi)生投入“地方政府承擔(dān)主要責(zé)任”,很多窮地方的財(cái)政能否負(fù)擔(dān),也考驗(yàn)中央和省的轉(zhuǎn)移支付力度。同時(shí),應(yīng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。陳楓

　　權(quán)威視點(diǎn)

　　新方案僅僅是打好了水泥框架

　　廖新波:公立醫(yī)院改革難點(diǎn)仍無(wú)確切藥方

　　對(duì)于新醫(yī)改草案,不少北京和廣東專(zhuān)家在接受記者采訪時(shí)都強(qiáng)調(diào),這個(gè)方案最大特點(diǎn)是融合了各方意見(jiàn),架構(gòu)很全面,也留出了地方試點(diǎn)改革的多項(xiàng)選擇空間,如爭(zhēng)議比較大的領(lǐng)域———“收支兩條線還是購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”,地方均可自主選擇。

　　“懷胎兩年多,終于都生下來(lái)了!我們盼望已久!”昨天,廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波興奮地點(diǎn)評(píng)說(shuō)。他因開(kāi)博客直言醫(yī)改得失,成為著名的“醫(yī)改問(wèn)題專(zhuān)家”。

　　“能做的已經(jīng)在做,難以實(shí)行的依然沒(méi)有很好的解決方法�！边@是廖新波對(duì)這個(gè)草案的總體評(píng)價(jià)。

　　說(shuō)亮點(diǎn),有政府加大投入、全民醫(yī)保、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“吃公糧”、國(guó)家基本藥物目錄控制醫(yī)生“濫開(kāi)藥”等等。但其實(shí)這些措施大多數(shù)這兩年已經(jīng)實(shí)施或者醞釀,比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療就進(jìn)展順利,醫(yī)保制度“三合一”的趨勢(shì)倒是新提法。

　　而“醫(yī)藥分開(kāi)”、“收支兩條線”這些公立醫(yī)院改革難點(diǎn),這次雖有觸及,但沒(méi)有確切的“藥方”,操作性不強(qiáng)。比如“收支兩條線”,大醫(yī)院醫(yī)生擔(dān)心收入銳減,專(zhuān)家擔(dān)心重走計(jì)劃經(jīng)濟(jì)“大鍋飯”老路,所以這次草案只提基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以探索,而公立醫(yī)院則只是強(qiáng)調(diào)政府加大投入,地方可對(duì)有條件的醫(yī)院開(kāi)展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助、獎(jiǎng)懲分明”等多種管理辦法的試點(diǎn)。

　　“水泥鋼筋的框架是有了,但最后究竟蓋成什么樣子,就仍有待各方長(zhǎng)期和艱苦的努力�！绷涡虏ò选盎�本醫(yī)療衛(wèi)生制度”這一醫(yī)改目標(biāo)比喻成蓋一棟庇護(hù)所,讓老百姓免受疾病風(fēng)雨侵襲,而“四大體系八大機(jī)制”則是“四梁八柱”的框架。目前醫(yī)改草案只是框架性文件,還需要出臺(tái)很多配套措施,而且全國(guó)情況差別很大,不可能“一刀切”。他認(rèn)為,廣東作為改革開(kāi)放排頭兵,應(yīng)該先行試點(diǎn),為全國(guó)醫(yī)改積累經(jīng)驗(yàn)。（本報(bào)記者陳楓）

　　專(zhuān)家建言

　　醫(yī)保不應(yīng)再分城鎮(zhèn)人農(nóng)村人

　　參與方案起草的曾益新院士:城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一應(yīng)加緊去做

　　在昨天公布的新醫(yī)改方案中,蘊(yùn)含著廣東專(zhuān)家的智慧。記者昨天專(zhuān)訪了“第10套醫(yī)改方案”的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人———中科院院士、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)曾益新。

　　所提方案基本被采納

　　記者(以下簡(jiǎn)稱“記”):本次征求意見(jiàn)稿有何亮點(diǎn)?對(duì)老百姓來(lái)說(shuō),從中能夠得到哪些實(shí)惠?

　　曾益新(以下簡(jiǎn)稱“曾”):跟上次征求意見(jiàn)稿比,這次的征求意見(jiàn)稿更加具體、明確,也更具有可操作性,有很大進(jìn)步,兼顧到前瞻性和具體現(xiàn)狀。

　　意見(jiàn)稿把推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)擺在了非常突出的地位,提出了使基本醫(yī)療保障制度覆蓋面達(dá)到90%以上的具體目標(biāo),逐步推行城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保體系等,這些老百姓都可以從中得到實(shí)惠。

　　記:你之前代表中科院提交的《我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制改革的建議》(俗稱“第10套方案”),這次有多少被采納?

　　曾:應(yīng)該說(shuō)基本被采納了。我們?cè)诮ㄗh中提出了加快基本醫(yī)療保障體系、強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和基層衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè),這三點(diǎn)建議構(gòu)成了本次征求意見(jiàn)稿的三個(gè)主要方面,占據(jù)了主要篇幅,應(yīng)該說(shuō),“第10套方案”為新醫(yī)改作出了貢獻(xiàn)。

　　不應(yīng)是簡(jiǎn)單地把藥房從醫(yī)院撤走

　　記:作為大醫(yī)院院長(zhǎng),這次方案中提出控制公立醫(yī)院規(guī)模,進(jìn)行醫(yī)、藥分開(kāi),您是否感受到了壓力?

　　曾:現(xiàn)在很多大醫(yī)院做了許多不該大醫(yī)院做的事情,比如說(shuō)一些病其實(shí)可以在基層醫(yī)院救治,不用到大醫(yī)院。大醫(yī)院應(yīng)該將主要精力集中在培養(yǎng)人才、深化科研及解決疑難病癥上,基層醫(yī)療可以分擔(dān)大醫(yī)院壓力。因此,控制規(guī)模對(duì)我們來(lái)說(shuō)沒(méi)有壓力。

　　談到“醫(yī)、藥分開(kāi)”,主要目的是規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格體系,擺脫醫(yī)院主要靠藥物提成養(yǎng)活的局面,這是“醫(yī)藥分開(kāi)”在本質(zhì)上的意義,醫(yī)藥分開(kāi)并不是簡(jiǎn)單地把藥房從醫(yī)院撤走。

　　廣東應(yīng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例

　　記:你認(rèn)為,廣東應(yīng)如何落實(shí)征求意見(jiàn)稿的內(nèi)容?

　　曾:應(yīng)該說(shuō),廣東醫(yī)改在很多方面都走在了全國(guó)前列,比如說(shuō)一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建好一個(gè)衛(wèi)生院,對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)村醫(yī)的補(bǔ)貼,這些都做得比較好。

　　對(duì)這個(gè)征求意見(jiàn)稿,我覺(jué)得,在大的框架下,我們可以全面推開(kāi),特別是一些已形成共識(shí)的方面。廣東有雄厚的財(cái)力,下一步可以在兩個(gè)方面發(fā)力,一是加大醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的步子,醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例可以提高,覆蓋面也可以擴(kuò)大。二是對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)村醫(yī)的補(bǔ)貼現(xiàn)在是1萬(wàn)元一年,可以再提高些,吸引更多人才投身基層醫(yī)療,讓老百姓可以看到更好的醫(yī)生。

　　應(yīng)允許“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”

　　記:你對(duì)這個(gè)征求意見(jiàn)稿還有什么意見(jiàn)?

　　曾:我提兩點(diǎn)建議:一是征求意見(jiàn)稿中提到“研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”,我覺(jué)得不應(yīng)再探索了,應(yīng)該直接允許,趕緊執(zhí)行。允許注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以把醫(yī)生由“單位人”變成“社會(huì)人”,比如說(shuō)一些大醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)院兼職執(zhí)業(yè),就可以帶動(dòng)這些基層醫(yī)院醫(yī)療水平的提升,也可以解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)人才不足的問(wèn)題。

　　另外,征求意見(jiàn)稿中提到“逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一”,我覺(jué)得應(yīng)該盡快實(shí)現(xiàn),加緊去做。不應(yīng)該再區(qū)分為城鎮(zhèn)人、農(nóng)村人,可以由國(guó)家劃一個(gè)貧困線,一體化推進(jìn),貧困線以下的由國(guó)家進(jìn)行補(bǔ)貼,在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的步子上我們可以再邁大點(diǎn)。（張蜀梅徐劍橋黃金娟）

　　看病不再發(fā)愁醫(yī)改方算成功

　　網(wǎng)友熱議

　　新醫(yī)改方案公開(kāi)征求社會(huì)意見(jiàn),引起無(wú)數(shù)網(wǎng)友的熱評(píng)。浙江金華的一名網(wǎng)友一句話道盡:“‘為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)’,我的要求不高,只要這句話能實(shí)現(xiàn)就知足了�！北本┮幻�網(wǎng)友則表示,醫(yī)改的最終目的是實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī),什么時(shí)候人民不再為沒(méi)錢(qián)看病發(fā)愁,就說(shuō)明醫(yī)療體制改革已成功。

　　要做到“病有所醫(yī)”,新醫(yī)改首先要解決的是高昂的醫(yī)療費(fèi)�！搬t(yī)、藥要分開(kāi)”、“政府處理好醫(yī)藥回扣問(wèn)題”、“避免醫(yī)院以藥養(yǎng)院、以藥養(yǎng)人”……則成了網(wǎng)友熱議話題。遼寧沈陽(yáng)的一名網(wǎng)友建議,醫(yī)療經(jīng)營(yíng)管理和藥品經(jīng)營(yíng)管理要分開(kāi)。醫(yī)院只管看病,開(kāi)藥方,患者持藥方去藥店購(gòu)藥,這樣可以解決以下問(wèn)題:一是醫(yī)生靠藥品取回扣,患者天價(jià)藥費(fèi),老百姓看病難的問(wèn)題；二是醫(yī)院以提高醫(yī)術(shù)為目的,藥廠以提高藥效為目的,二者互相制約,共同發(fā)展。

　　同時(shí),北京網(wǎng)友建議政府也應(yīng)該加大對(duì)一些高價(jià)藥的補(bǔ)貼,例如癌癥、乙肝抗病毒等藥品的補(bǔ)貼,通過(guò)對(duì)藥廠的補(bǔ)貼方式,在藥店實(shí)行限價(jià),減低患者負(fù)擔(dān)。（郭小戈）