2003年11月，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫(yī)院在1998年10月至2000年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染。
今年6月，有關(guān)部門依法立案?jìng)刹�，清水河縣7名相關(guān)責(zé)任人涉嫌“傳染病防治失職罪”、“玩忽職守罪”被“取保候?qū)彙薄?/p>
——“侉子”與13例艾滋病毒感染者
2003年10月20日上午，呼市衛(wèi)生防疫站接到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疫情報(bào)告：在該院住院治療的清水河縣西岔村農(nóng)民陳玉蓮被查出患有艾滋病。
經(jīng)詢問，陳玉蓮無吸毒史和婚外性行為，輸血感染艾滋病因此成為最大的可能。防疫人員查實(shí)，陳寶蓮曾于1999年8月20日在清水河縣醫(yī)院進(jìn)行宮外孕手術(shù)，共輸血1200毫升。2002年9月，她還曾出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等癥狀，一年中體重下降了20余斤。
防疫人員隨后發(fā)現(xiàn)，陳玉蓮兩次采血的血源分別來自孫某和林峰。孫某是本地人，采集孫的血液標(biāo)本檢測(cè)HIV抗體為陰性。孫的嫌疑被排除。
而被人稱為“侉子”(當(dāng)?shù)貙?duì)外地人的稱呼)的林峰已于2000年離開了清水河縣，不知蹤跡。公安部門查詢得知，47歲的林峰來自河北豐寧縣，1998年至2000年在清水河縣居住，以向縣醫(yī)院賣血為生。
1999年4月20日，林峰在清水河縣醫(yī)院第一次供血，2000年8月8日最后一次供血，先后與28名患者做過交叉配血實(shí)驗(yàn)，13名患者接受過其供血。
——縣醫(yī)院非法采血
進(jìn)一步追查的結(jié)果是：這13名接受林峰供血的患者除兩人在手術(shù)后不久就已死亡外，其余11人的HIV抗體均為陽性。
更令人震驚的是，二代感染現(xiàn)象也已經(jīng)出現(xiàn)：其中兩名患者的家人經(jīng)夫妻性傳播已感染上了艾滋病病毒。
2003年11月11日，呼市衛(wèi)生部門認(rèn)定清水河醫(yī)院對(duì)自愿賣血者在未做梅毒、艾滋病化驗(yàn)的情況下，采用其供血，屬于非法采血。
——吳儀高度關(guān)注并指示要一查到底
“這是1998年10月1日《中華人民共和國獻(xiàn)血法》(簡稱《獻(xiàn)血法》)實(shí)施至今，國內(nèi)首例非法輸血感染艾滋病病毒的醫(yī)療事故。”艾滋病防治專家、北京佑安醫(yī)院大夫張可說。
呼和浩特市衛(wèi)生局副局長李守中則透露：清水河縣醫(yī)院重大醫(yī)療事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理、衛(wèi)生部部長吳儀高度關(guān)注并做出指示：要一查到底。
李守中說，由衛(wèi)生部副部長馬曉偉帶隊(duì)的國務(wù)院非法采供血液專項(xiàng)檢查組在事發(fā)后趕到呼市，對(duì)清水河縣醫(yī)院輸血感染艾滋病事件進(jìn)行督查。
據(jù)新華社此前的報(bào)道，今年6月，有關(guān)部門已對(duì)清水河縣衛(wèi)生局原局長李占平、副局長楊飛、縣醫(yī)院原院長王曉林、原副院長張俊、檢驗(yàn)科主任尹智芳等7名相關(guān)責(zé)任人給予了撤職和開除黨籍的處分，7人同時(shí)涉嫌“傳染病防治失職罪”、“玩忽職守罪”被“取保候?qū)彙薄?/p>
11月5日，檢察機(jī)關(guān)對(duì)李占平、楊飛以玩忽職守罪向清水河縣人民法院提起公訴。與此同時(shí)，清水河縣縣委主要領(lǐng)導(dǎo)也相應(yīng)受到黨紀(jì)政紀(jì)處分。
——賣血者成醫(yī)院的移動(dòng)血庫
據(jù)院方介紹，清水河縣醫(yī)院1998年至2000年間，有一支5人左右基本固定的賣血人員隊(duì)伍，遇到危重病人，在家屬提供不了血液時(shí)，這些賣血者就成了醫(yī)院的移動(dòng)血庫。
“那幾年，賣血人員就像票販子一樣，每天在縣醫(yī)院門口和走廊里溜達(dá)，遇到危重病人就會(huì)湊上去搭問‘要輸血不？’”曾在清水河縣醫(yī)院輸過血的李秀紅回憶。
李秀紅說，賣血者一般都租住在醫(yī)院附近，白天和醫(yī)生一樣到點(diǎn)就去醫(yī)院“上班”，晚上很晚了他們?nèi)詴?huì)在醫(yī)院守候。一旦看到渾身流血的病人，他們往往像看到獵物一樣一擁而上，他們知道這些病人必須要輸血。
而據(jù)院方介紹，清水河縣醫(yī)院1998年至2000年間，有一支5人左右基本固定的賣血人員隊(duì)伍，遇到危重病人，在家屬提供不了血液時(shí)，這些賣血者就成了醫(yī)院的移動(dòng)血庫。
縣醫(yī)院原檢測(cè)科主任尹智芳說，自采血液的一般過程是：醫(yī)生先給病人開出手術(shù)需要輸血的病歷單，這些病人到檢驗(yàn)科進(jìn)行血型化驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員隨后會(huì)介紹對(duì)應(yīng)血型的賣血人員。病人與賣血人員需進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)，如果兩人血液相配，護(hù)士則從賣血員身上采血。
尹智芳說，每年醫(yī)院都會(huì)對(duì)這些賣血人員進(jìn)行集中體檢，拿林峰來說，他的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、乙肝等各項(xiàng)檢測(cè)都顯示為“合格”。
院方并不認(rèn)同對(duì)賣血者疏于管理的說法，“我們的檢查是很認(rèn)真的，曾發(fā)現(xiàn)3人因身體不合格，便將他們劃入了供血者黑名單�！�
“如遇到半夜緊急供血，醫(yī)護(hù)人員往往會(huì)讓病人家屬買上兩包煙給醫(yī)院的一些臨時(shí)工，讓他們跑個(gè)腿去叫在附近出租房里住的賣血者。”一名醫(yī)院人員說，時(shí)間長了，在清水河縣醫(yī)院上上下下，大家對(duì)這些賣血人員的血型和姓名都能諳熟于心。賣血者確定后，一般是由病人家屬和賣血人員討價(jià)還價(jià)，院方不參與其中的交易，當(dāng)時(shí)100毫升的全血價(jià)格交易一般在100-150元間浮動(dòng)。
但多名當(dāng)年曾在縣醫(yī)院輸過血的患者均透露，當(dāng)時(shí)患者與賣血者的交易價(jià)格絕大多數(shù)已超過了每百毫升150元，有的甚至高達(dá)每百毫升400元。患者同時(shí)透露，他們有的根本就沒有與賣血者談過價(jià)，錢也是直接交給了醫(yī)護(hù)人員。
在輸血中，醫(yī)院與賣血者之間是否存有“交易”？對(duì)這個(gè)問題，院方人士表示并不知情�，F(xiàn)在亦無任何證據(jù)顯示此中關(guān)聯(lián)，但有人分析，不排除個(gè)別醫(yī)護(hù)人員從中牟利的可能性。
從1998年10月至2003年11月，清水河縣醫(yī)院共供血106人，自采血67人。所幸的是，除林峰外的其余4名賣血者經(jīng)抽血化驗(yàn)HIV抗體檢測(cè)均顯示陰性，排除了更大規(guī)模輸血感染艾滋病的可能性。
不過，巨大的隱患并未消除�？h醫(yī)院有關(guān)人士透露，林峰在1998年來清水河縣之前，曾在山西也以賣血為生，“從清水河縣消失后，他肯定還會(huì)賣血，這是一顆看不見的定時(shí)炸彈�！�
據(jù)悉，公安機(jī)關(guān)目前已追查到林峰的蹤跡，但記者未能從權(quán)威渠道核實(shí)到此事�！扒逅涌h醫(yī)院事件只是被捅出來了，但林峰‘光顧’的其他地方很可能也已造成了疫情，但至今還沒有得到有關(guān)部門的關(guān)注�！边@位醫(yī)院人士對(duì)此憂心忡忡。
——遲到的《獻(xiàn)血法》
清水河縣醫(yī)院的人員為此抱怨說，對(duì)于《獻(xiàn)血法》，他們只是前幾年在電視里看過新聞，但根本不知具體是怎么一回事�！拔覀冎钡饺ツ昴甑�，才收到上級(jí)衛(wèi)生部門下發(fā)的《獻(xiàn)血法》及內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳制定的《內(nèi)蒙古自治區(qū)臨床用血規(guī)范》等各種文件，五年后才讀到這些法規(guī)，什么都晚了�！�
“造成這么多的人感染上了艾滋病，責(zé)任人受到處罰我們沒有異議，但其中確有其他原因�！币晃磺逅涌h醫(yī)院人士說。
這位人士認(rèn)為，如果《獻(xiàn)血法》能早點(diǎn)傳達(dá)、落實(shí)，完全可以避免這次意外事件的發(fā)生。
《獻(xiàn)血法》規(guī)定：衛(wèi)生行政部門作為衛(wèi)生事業(yè)的主管部門，在獻(xiàn)血、用血工作中負(fù)有監(jiān)督管理的重要職責(zé)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)急用血時(shí)，應(yīng)對(duì)供血者做丙肝、梅毒、艾滋病檢測(cè)化驗(yàn)，以確保臨床用血安全。
《獻(xiàn)血法》于1997年12月29日公布，自1998年10月1日起執(zhí)行。而林峰在清水河縣醫(yī)院的賣血行為發(fā)生在1999年4月到2000年8月之間。清水河縣醫(yī)院的人員為此抱怨說，對(duì)于《獻(xiàn)血法》，他們只是前幾年在電視里看過新聞，但根本不知具體是怎么一回事。“我們直到去年年底，才收到上級(jí)衛(wèi)生部門下發(fā)的《獻(xiàn)血法》及內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳制定的《內(nèi)蒙古自治區(qū)臨床用血規(guī)范》等各種文件，五年后才讀到這些法規(guī)，什么都晚了�！�
對(duì)于清水河縣醫(yī)院的說法，其上級(jí)主管單位并不認(rèn)同。11月19日，呼和浩特市衛(wèi)生局一位主要領(lǐng)導(dǎo)告訴記者：“現(xiàn)在問題出來了，上面追究責(zé)任了，清水河縣醫(yī)院就開始強(qiáng)詞奪理了。作為它的主管上級(jí)部門是清水河縣衛(wèi)生局，我們呼市衛(wèi)生局不可能什么事情都要管吧�！薄�
2003年11月11日，自采血傳播艾滋病事件發(fā)生后，呼市衛(wèi)生局在清水河醫(yī)院檢查后，下發(fā)了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》。
里面寫道：“經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)，自愿獻(xiàn)血者孫某等8人，體檢化驗(yàn)時(shí)未做梅毒、艾滋病化驗(yàn)，屬于非法采血。今后再行采血時(shí)，必須按有關(guān)規(guī)定，檢驗(yàn)所有規(guī)定項(xiàng)目，檢驗(yàn)合格后方可供血。”
“丙肝、梅毒、艾滋病，這些當(dāng)然是要先檢測(cè)的，但醫(yī)院當(dāng)時(shí)并沒條件啊�！鼻逅涌h醫(yī)院有人士透露，直到2002年12月，內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳才劃撥經(jīng)費(fèi)為各旗縣醫(yī)院和中心血庫購買檢測(cè)HIV抗體的自動(dòng)酶標(biāo)儀等設(shè)備，而清水河縣醫(yī)院接到設(shè)備的時(shí)間則已到了2003年1月。
2003年11月18日，清水河縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所下達(dá)《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》：“立即停止自行采集血液”、“如醫(yī)療應(yīng)急用血，必須按《中華人民共和國獻(xiàn)血法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行�！鼻逅涌h有關(guān)人士拿著這份《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》搖頭感嘆。
——“供血協(xié)議”制約非法采血
2000年5月12日，在呼市衛(wèi)生局的協(xié)調(diào)下，內(nèi)蒙古自治區(qū)血液中心與清水河縣醫(yī)院簽訂了《供血協(xié)議》。協(xié)議的主旨是用血方不得自行采血，由供血方實(shí)行統(tǒng)一采血和供血。
清水河縣醫(yī)院原院長王曉林說，就算清水河縣醫(yī)院在1998年之后嚴(yán)格按照《獻(xiàn)血法》停止自采血，但隨即面臨的問題是，誰來保證醫(yī)院正常的臨床醫(yī)療用血？
“就如遇到一個(gè)快要餓死的人，上面沒有分配糧食，我們只能在地里刨紅薯去救他，總不能見死不救吧�！蓖跽f。
2000年5月12日，在呼市衛(wèi)生局的協(xié)調(diào)下，內(nèi)蒙古自治區(qū)血液中心與清水河縣醫(yī)院簽訂了《供血協(xié)議》。協(xié)議的主旨是用血方不得自行采血，由供血方實(shí)行統(tǒng)一采血和供血。
呼市衛(wèi)生局一名負(fù)責(zé)人向記者介紹，長期以來，自治區(qū)未在呼市規(guī)劃任何血站、中心血庫等采血機(jī)構(gòu)，因此呼市至今一直未設(shè)置采血機(jī)構(gòu)，而呼市衛(wèi)生局與內(nèi)蒙古自治區(qū)血液中心間只存在協(xié)調(diào)關(guān)系。
除了清水河縣醫(yī)院，呼市所屬的托縣醫(yī)院、和林縣醫(yī)院、土左旗醫(yī)院、武川縣醫(yī)院也在5月12日與血液中心簽署了相同內(nèi)容的《供血協(xié)議》。
“也就是說，在2000年5月前，呼市下屬的5個(gè)旗縣醫(yī)院的臨床供血都沒有得到相應(yīng)解決，非法采血不僅僅是清水河的問題�！鼻逅涌h醫(yī)院人員說。
2000年6月，清水河縣醫(yī)院收到呼市衛(wèi)生局下發(fā)的統(tǒng)一血液冷儲(chǔ)柜，開始接受內(nèi)蒙古自治區(qū)血液中心的統(tǒng)一供血。此后不久，呆在醫(yī)院門前的賣血人員見醫(yī)院有了血源不再需要自己，紛紛離去。
據(jù)知情人回憶，林峰在醫(yī)院觀望了兩個(gè)月后，才離開了清水河。呼市衛(wèi)生局公開資料顯示，2000年9月，清水河縣醫(yī)院停止了自行采血行為。
如何保證醫(yī)院正常的醫(yī)療用血為了減少浪費(fèi)，每周醫(yī)院對(duì)于四種血型分別只預(yù)儲(chǔ)200毫升，這其實(shí)就帶來了極大的隱患：一旦出現(xiàn)需求量大的輸血病人，這些預(yù)備血液根本救不了急，而緊急供血如果再不及時(shí)，受害的只能是患者。清水河縣醫(yī)院的人員不無擔(dān)憂。
一個(gè)事實(shí)是，《供血協(xié)議》實(shí)施后，清水河縣醫(yī)院自行采血又曾一度死灰復(fù)燃�！伴_始一段時(shí)間，每周供血情況還挺好，可往后就越來越不正常了�！鼻逅涌h醫(yī)院的人員說。
據(jù)介紹，清水河縣距呼市125公里，是呼市最偏遠(yuǎn)的一個(gè)旗縣。清水河醫(yī)院有關(guān)人士說，2002年前的路都是顛簸的土路，跑個(gè)單趟往往需要4個(gè)小時(shí)左右。遇到緊急用血，電話打到內(nèi)蒙古血液中心，對(duì)方的態(tài)度卻并不積極。
“可病人躺在手術(shù)臺(tái)上耗不起時(shí)間啊，情急之下醫(yī)院不得不再找來賣血人員應(yīng)急�！�
據(jù)衛(wèi)生部門的調(diào)查顯示，清水河縣醫(yī)院在2003年2月18日至9月25日間自行采血9例，所幸并未造成艾滋病病毒輸血感染的后果。
清水河縣醫(yī)院人員說，另一個(gè)讓該院再次自采血的原因是：內(nèi)蒙古血液中心違反協(xié)議。
《供血協(xié)議》條款規(guī)定：血液中心根據(jù)用血單位所報(bào)周用血計(jì)劃，每周給用血單位送血一次，一周內(nèi)未用于臨床的血液，在其質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)的前提下，由供血單位給予適當(dāng)調(diào)整。
“起初還給予調(diào)換，后來就完全失信了�！鼻逅涌h醫(yī)院原院長王曉林說，他多次拿著協(xié)議找到血液中心，但對(duì)方從未給予答復(fù)。關(guān)于此事，內(nèi)蒙古血液中心婉拒了記者采訪。
“醫(yī)院現(xiàn)在都是自負(fù)盈虧，而我們每月手術(shù)用血平均只有三四次，如果血液得不到調(diào)換只能白白扔掉�！痹h醫(yī)院檢驗(yàn)科主任尹智芳說。
統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，從去年年底至今，清水河縣醫(yī)院廢棄過期血液已達(dá)到了1萬多毫升，金額超過萬元。
為此，今年年初，清水河縣醫(yī)院向內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳遞交了《關(guān)于清水河縣醫(yī)院請(qǐng)求解決血庫存儲(chǔ)血液到有效期造成的浪費(fèi)的請(qǐng)示》。最終得到的批復(fù)是：“根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，血液發(fā)出后不得擅自退回�！�
“現(xiàn)在的實(shí)際情況是，為了減少浪費(fèi)，每周醫(yī)院對(duì)于四種血型分別只預(yù)儲(chǔ)200毫升，這其實(shí)就帶來了極大的隱患：一旦出現(xiàn)需求量大的輸血病人，這些預(yù)備血液根本救不了急，而緊急供血如果再不及時(shí)，受害的只能是患者�！鼻逅涌h醫(yī)院的人員不無擔(dān)憂。
采訪時(shí)，記者看到了一份呼市衛(wèi)生局內(nèi)部傳達(dá)的通報(bào)批評(píng)，主要內(nèi)容是：全市采供血大檢查中發(fā)現(xiàn)，自《供血協(xié)議》簽訂后，武川縣縣醫(yī)院同樣存在長期非法自采血問題。
“邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供血問題已日漸凸現(xiàn)，值得衛(wèi)生部重新研究和制定相關(guān)策略�！币晃徊辉妇呙尼t(yī)療專家說。
——內(nèi)蒙古全區(qū)采供血機(jī)構(gòu)規(guī)劃方案正在調(diào)研和制訂
目前，北京佑安醫(yī)院已介入對(duì)清水河艾滋病感染者的治療。佑安醫(yī)院有關(guān)人士介紹說，一個(gè)月前清水河縣的艾滋病病毒感染者進(jìn)行了免疫力和病毒載量的檢測(cè)，結(jié)果顯示：一名患者已經(jīng)發(fā)病，7名病人已經(jīng)接近發(fā)病期。目前，佑安醫(yī)院已經(jīng)給每位患者制定了詳細(xì)的治療方案。
目前，對(duì)于艾滋病病毒感染者除了免費(fèi)治療，清水河縣政府還承諾給予每位患者每月300元，陪床家屬每月200元的補(bǔ)貼。
呼市衛(wèi)生局的相關(guān)材料顯示，為幫助患者生活、生產(chǎn)及醫(yī)療救治，呼市民政部門和紅十字會(huì)已成立艾滋病救助基金會(huì)，以社會(huì)募捐形式，號(hào)召清水河縣干部職工捐款，處級(jí)干部200元，科級(jí)干部100元，工作人員50元。
另一個(gè)消息是，呼市已成立防治艾滋病工作委員會(huì)，并已組織相關(guān)人員赴河南考察，學(xué)習(xí)那里防治艾滋病的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。
今年9月15日，由內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳廳長主持的全區(qū)血液管理和非法采供血液專項(xiàng)整治工作會(huì)議上，如何更好滿足全區(qū)臨床用血需要和保證血液安全成為此次會(huì)議的重要議題之一。而據(jù)最新消息，內(nèi)蒙古全區(qū)采供血機(jī)構(gòu)規(guī)劃設(shè)置的方案也正在調(diào)研和制訂之中。
【清水河縣輸血感染艾滋責(zé)任人處理結(jié)果】
原清水河縣衛(wèi)生局局長李占平開除黨籍，行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施，以玩忽職守罪被提起公訴
原清水河縣衛(wèi)生局副局長楊飛開除黨籍，行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施，以玩忽職守罪被提起公訴
原清水河縣醫(yī)院院長王曉林開除黨籍，行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施，
原清水河縣醫(yī)院副院長張俊開除黨籍，行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施
原清水河縣醫(yī)院檢驗(yàn)科主任尹智芳開除黨籍，行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施
原清水河縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任李秀英行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施
原清水河縣醫(yī)院朱姓護(hù)士長行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施
原清水河縣醫(yī)院副院長、黨支部書記張定海黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分
原清水河縣委副書記、縣長云俊義黨內(nèi)警告處分
原清水河縣副縣長胡文明行政降級(jí)處分
【來源：新京報(bào)作者：高明】
